ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUBERKULOSIS PARU

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUBERKULOSIS PARU

KONSEP DASAR

I.       Pengertian

Tuberkolosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tubecolosis.

II.    Proses penularan

Tuberkolosis tergolong airbone disease yakni penularan melalui droplet nuclei yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiap kali penderita ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya terjadi di dalam ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu lebih lama. Di bawah sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor penentu keberhasilan pemaparan tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi droplet nuclei dalam udara dan panjang waktu individu bernafas dalam uadar yang terkontaminasi tersebut di samping daya tahan tubuh yang bersangkutan.

Di samping penularan melalui saluran pernafasan (paling sering), M. Tuberkulosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit (lebih jarang).

III. Patofisiologi

                                                   Mycobacterium TBC

 

                                                   Masuk jalan napas

 

                                                   Tinggal  di  Alveoli

 

        Tanpa infeksi                              Inflamasi                      disebar oleh limfe

 

                                                            Fibrosis                        Timbul jar. Ikat sifat

                                                                                                Elastik & tebal.

                                                          Kalsifikasi

  - Batuk                                                                                  Alaveolus  tidak

  - Spuntum purulen                            Exudasi                       kembali saat

  - Hemoptisis                                                                                ekspirasi

  - BB menurun                                          Nekrosis/perkejuan

                                                                                                Gas tidak dapat

                                                             Kavitasi                      berdifusi dgn. Baik.

 

                                                                                                         Sesak

IV. Gambaran klinik

Tuberkulosis sering dijuluki ”the great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.

Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik:

1.      Gejala respiratorik, meliputi :

1. Batuk

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

2. Batuk darah

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilya pembuluh darah yang pecah.

3. Sesak nafas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti pleura, pneumothoraks, anemia dan lain-lain.

4. Nyeri dada

Nyeri dada TB paru termasuk nyeri pleuristik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.

2.      Gejala sistemik, meliputi :

1. Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.

2. Gejala sistemik lain

Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.

Timbulnya gejala misalnya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak nafas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

V.    Klasifikasi

Klasifikasi TB paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologi, radiologik, dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu faktor determinan untuk menerapkan strategi terapi. Klasifikasi TB paru bibagi sebagai berikut:

1.      TB Paru BTA positif dengan kriteria :

·         Dengan atau tanpa gejala klinik

·         BTA positif : mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik 1 klai disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.

·         Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

2.      TB Paru BTA negatif dengan kriteria :

• Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif
• BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

3.      Bekas TB paru dengan kriteria :

• Bakteriologi (mikroskopik dan biakan negatif)
• Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru
• Radiologik menunjukkan gambaran lesi inaktif, menunjukkan serial foto yang tidak berubah.
• Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung)

VI. Terapi

Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain utnuk mengobati juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah rifampisin, INH, pirasinamid, streptomisin dan etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah kanamisin, kuinolon, makrolide dan amoksilin adan asam klavulanat, derivat rifampisin / INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat dilihat pada tabel berikut :

Obat anti TB esensial	Aksi	Potensi	Rekomendasi dosis (mg/kg BB)
			Per hari	Per minggu
				3 x	2 x
Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pirasinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E)	Bakterisidal Bakterisidal Bakterisidal Bakterisidal Bakteriostatik	Tinggi Tinggi Rendah Rendah Rendah	5 10 25 15 15	10 10 35 15 30	15 10 50 15 45

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bateriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu :

1.      Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambilan keputusan dalam penanggulangan TB.

2.      Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3.      Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pndek dengan pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.

4.      Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5.      Pencatatan dan pelaporan yang baku.

FOKUS PENGKAJIAN KEperawatan

1.      Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik

Berdasarkan klasifikasi Doengoes dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah :

1. Aktivitas atau istirahat

Gejala :

·         Kelelahan umum dan kelemahan

·         Dispnea saat kerja maupun istirahat

·         Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat

·         Mimpi buruk

Tanda :

·         Takikardia, takipnea/dispnea pada saat kerja

·         Kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut)

2. Sirkulasi

Gejala :

·         Palpitasi

Tanda :

·         Takikardia, disritmia

·         Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal

·         Tanda homman (bunyi rendah denyut jantung akibat adanya udara dalam mediatinum)

·         TD : hipertensi atau hipotensi

·         Distensi vena jugularis

3. Integritas ego :

Gejala :

·         Gejala-gejala stres yang berhubungan lamanya perjalanan penyakit, masalah keuangan, perasaan tidak berdaya atau putus asa, menurunya produktivitas.

Tanda :

·         Menyangkal (khususnya pada tahap dini)

·         Ansietas, ketakutan, gelisah, iritabel.

·         Perhatian menurun, perubahan mental (tahap lanjut) 

4. Makanan dan cairan

Gejala :

·         Kehilangan nafsu makan

·         Penurunan berat badan

Tanda :

·         Turgor kulit buruk, kering, bersisik

·         Kehilangan massa otot, kehilangan lemak subkutan.

5. Nyeri dan kenyamanan

Gejala :

·         Nyeri dada meningkat karena pernafasan, batuk berulang.

·         Nyeri tajam atau menusuk diperberat oleh nafas dalam, mungkin menyebar ke bahu, leher atau abdomen.

Tanda :

·         Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

6. Pernafasan :

Gejala :

·         Batuk (produktif atau tidak produktif)

·         Nafas pendek

·         Riwayat terpajan tuberkulosis dengan individu terinfeksi

Tanda :

·         Peningkatan frekuensi pernafasan

·         Peningkatan kerja nafas penggunaan otot aksesori pernafasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat.

·         Pengembangan dada tidak simetris

·         Perkusi pekak dan penurunan fremitus

·         Bunyi nafas menurun atau tidak ada secara bilateral atau unilateral

·         Karakteristik spuntum hijau purulen, mukoid kuning atau bercak darah

·         Deviasi trakeal.

7. Keamanan

Gejala :

·         Kondisi penurunan imunitas secara umum memudahkan infeksi sekunder.

Tanda :

·         Demam ringan atau demam akut

8. Interaksi sosial :

Gejala :

·         Perasaan terisolasi atau penolakan karena penyakit menular

·         Perubahan aktivitas sehari-hari karena perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

9. Penyuluhan /pembelajaran :

Gejala :

·         Riwayat keluarga KB

·         Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk

·         Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB

·         Tidak berpartisipasi dalam terapi

2.      Tes Diagnostik

Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut :

Jenis pemeriksaan

Interpretasi hasil

Spuntum : Kultur Ziehl-Neelsen Tes kulit (PPD, mantoux, Vollmer) Foto thoraks Histologi atau kultur jaringan (termasuk bilasan lambung, urine, cairan serebrospinal, biopsi kulit) Biopsi jarum pada jaringan paru Darah : LED Limfosit Elektrolit Analisa gas darah Tes faal paru

Mycrobacterium tubercolosis positif pada tahap aktif, penting untuk menetapkan diagnosa pasti dan melakukan uji kepekaan terhadap obat. BTA positif Reaksi positif (area positif 10 mm atau lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk menunjukkan keaktifan penyakit Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru, simpanan kalsium lesi sembuh primer, efusi cairan, akumulasi udara, area cavitas, area fibrosa dan penyimpangan struktur mediastinal. Hasil positif dapat menunjukkan serangan ektrapulmonal Positif untuk gralunoma TB, adanya giant cell menunjukkan nekrosis. Indikator stabilitas biologik penderita, respon terhadap pengobatan dan predeksi tingkat penyembuhan. Sering meningkat pada proses aktif. Menggambarkan status imunitas penderita (normal ata supresi) Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi cairan pada TB paru kronis luas. Hasil bervariasi tergantung lokasi dan beratnya kerusakan paru. Penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, penurunan saturasi oksigen sebagai akibat dari infiltrasi parenkim atau fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural.

3.      Diagnosa Keperawatan

a.       Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

b.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

c.       Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

4.      Intervensi Keperawatan

a.       Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

Ü  Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

Ü  Mendemontrasikan batuk efektif.

Ü  Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

1.      Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

2.      Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

3.      Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

4.      Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

5.      Tahan napas selama 3 - 5  detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

6.      Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

7.      Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

8.      Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

9.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

           

b.      Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif.

Kriteria hasil :

Ü  Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

Ü  Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Ü  Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :

1.        Berikan posisi yang  nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

       R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2.        Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

3.      Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

4.      Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

5.        Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

6.      Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

c.       Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat

Kriteria hasil :

Ü  Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori

Ü  Menu makanan yang disajikan habis

Ü  Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan

1.      Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.

R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.

2.      Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.

R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.

3.      Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).

R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas.

4.      Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.

R/  cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan.

5.      Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya.

R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.

6.      Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut

a.       Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).

b.      Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

c.       Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

d.      Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).

R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.

7.      Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.

R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Biodata

1. Nama                           : Tn. D
2. Jenis kelamin               : Laki-laki
3. Umur                           : 73 tahun
4. Pekerjaan                     : -
5. Alamat                        : Jl. Mawar No. 1
6. Agama                         : Islam

2.      Riwayat kesehatan

1)      Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas.

2)      Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengalami batuk darah sejak 2 hari yang lalu dan merasa sesak saat bernafas.

3)      Riwayat kesehatan sebelumnya

Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur.

4)      Riwayat kesehatan keluarga

Istri, anak-anaknya tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun.

5)      Riwayat kesehatan lingkungan

Keadaan lingkungan di sekitar rumah klien cukup sehat, tempat tidur bersih, kering dan nyaman.

3.      Pemeriksaan fisik

1)      Pernafasan

·         Bentuk dada simetris.

·         Klien batuk mengeluarkan darah ± 200 cc; nafas dangkal

·         Frekuensi pernafasan 30 x/mnt dengan memakai pernafasan perut dan bantuan otot pernafasan sternokloidomastoid.

·         Terdengar bunyi ronchi.

2)      Cardiovaskuler

·         Frekuensi nadi 92 x/mnt, tidak teratur.

·         Dada terasa nyeri bila untuk membatukkan dahak.

·         Clubbing fingger tidak ada.

·         Suara jantung normal.

·         Edema, tidak ada.

3)      Persyarafan

·         Tingkat kesadaran, compos mentis.

·         BCS 4, 5, 6

·         Koordinasi gerak normal.

4)      Penginderaan

d.      Mata

·         Bentuk bola mata normal, simetris.

·         Bentuk pupil, isokor.

·         Gerak bola mata dan medan penglihatan normal.

·         Bentuk dan kulit pada kelopak mata tidak ada luka.

·         Warna sklera putih.

·         Warna konjungtiva merah muda.

e.       Hidung

·         Bentuk normal, lubang hidung simetris tidak ada pembengkakan.

·         Di dalam rongga hidung tidak ada luka dan tidak berlendir.

·         Bentuk dan posisi septum normal.

·         Hidung dapat mengidentifikasi bau dengan benar.

f.       Telinga

·         Aurikel : normal.

·         Membran tymphani : terang, tidak ada lesi.

·         Nyeri tekan : tidak ada.

g.      Perasa : normal, dapat membedakan rasa.

h.      Peraba : normal, dapat merasakan nyeri tekan.

5)      Perkemihan

·         Produksi urine ± 1500 ml/hari.

·         Tidak ada masalah pada kandung kemih.

·         Warna urine kuning kecoklatan.

6)      Pencernaan

·         Mulut dan tenggorokan : mulut dalam keadaan kotor ada bekas ciran darah.

·         Abdomen tidak ada kelainan.

·         Terhadap masalah pada pola BAB 1 x/hari

7)      Otot dan tulang

·         Kemampuan pergerakan bebas.

·         Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

·         Kemampuan kekuatan otot  5   5

   5   5

·         Tulang belakang tidak ada kelainan.

8)      Integument

·         Warna kulit : kuning kecoklatan

·         Akral : dingin basah

·         Turgor : elastis

ANALISA DATA

Nama Px         : Tn. D

Umur               : 73 tahun

No	Data Penunjang	Masalah	Kemungkinan Penyebab
1	DS : Klien mengatakan sering meludah di luar jendela kamar DO : ·         Klien tampak gelisah ·         Klien tampak pucat ·         Nadi 92 x/menit	Bersihan jalan nafas tak efektif	Sekresi yang kental/sekresi darah
2	DS : Klien mengatakan sesak saat bernafas DO : ·         Klien tampak sering batuk/bersin tanpa menutup mulut (mis : dengan tissue) ·         Klien tampak lemas	Resiko tinggi infeksi	Malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajahan patogen
3	DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan DO : ·         Klien tampak lemas ·         BB klien turun ·         Klien tampak tidak tertarik pada makanan	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan	Anoreksia
4	DS : Klien mengatakan kemarin sudah tidak batuk lagi dan sesak tetapi sekarang klien batuk darah lagi dan sesak. DO : ·         Klien tampak diam (setelah batuk darah) ·         Nadi 92 x/menit ·         Keluar keringat dingin basah	Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)	Tak akurat/tak lengkap informasi yang ada

PRIORITAS MASALAH

No	Dx Keperawatan
1 2 3 4	Bersihan jalan nafas tak efektif b.d sekresi yang kental/sekresi darah. Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b.d tak akurat/tak lengkap informasi patogen.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px         : Tn. D

Umur               : 73 tahun

No Dx	Tujuan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1	Setelah dilakukan tindakan diharapkan bersihan jalan nafas efektif KH : ·     Mengeluarkan sekret tanpa bantuan. ·     Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas	·       Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori). ·       Kaji kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter, volume sputum. ·       Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu px untuk batuk dan latihan nafas dalam. ·       Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. ·       Bersihan sekret dari mulut dan trakhea, penghisapan sesuai keperluan. ·       Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti agen mukolitik, bronkodilator dan kortikosteroid.	·    Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis, ronchi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori dan pesi kerja pernafasan. ·    Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitas) paru atau luka oronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. ·    Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi max membuka area atelektasis dan menningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan. ·    Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan. ·    Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan jika px tidak mampu mengeluarkan sekret. ·    Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan pelengketan sekret paru untuk memudahkan kebersihan bronkodilator meningkatkan ukuran lumen perabangan trakeo bronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipokseiria dan bila respon inflamasi mengancam hidup.
2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi sekunder. KH : ·      Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi. ·      Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.	·     Kaji patologi penyakit dan potensial penyearan infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa, menari. ·     Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tissue sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi demonstrasi. ·     Identifikasi orang lain yang beresiko (misal : anggota rumah, sahabat). ·     Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.	·   Membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang dan untuk mencegah infeksi ke orang lain. ·   Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi. ·   Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran terjadinya infeksi. ·   Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi. KH : ·      BB meningkat. ·      Melakukan perilaku/perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat.	·     Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan BB, integritas mukosa oral, kemampuan/ketidakmampuan menelan, riwayat mual/muntah atau diare. ·     Fasilitas pola diet biasa pasien yang disukai/tidak disukai. ·     Pantau masukan/pengeluaran timbang BB secara periodik. ·     Kaji anoneksia, mual, muntah kemungkinan hubungan dan obat awasi frek, volume, konsistensi feses. ·     Anjurkan untuk istirahat siang. ·     Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. ·     Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan KH. ·     Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.	·   Berguna dalam mendefinisikan dengan/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. ·   Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. ·   Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. ·   Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/penggunaan nutrien. ·   Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam. ·   Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang muntah. ·   Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang perlu/kebutuhan energi dari makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. ·   Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
4	Setelah dilakukan tindakan diharapkan informasi yang diterima akurat. KH : ·      Menyatakan pemahaman proses penyakit dan kebutuhan pengobatan. ·      Melakukan perilaku pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum. ·      Menggambarkan rencana untuk menerima perawatan kesehatan adekuat	·     Kaji kemampuan px untuk belajar (tingkat kecemasan, partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar). ·     Ajarkan dan nilai kemampuan px untuk mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi penyakit (nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo). ·     Jelaskan tentang dosis obat, frek, pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama.	·   Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu. ·   Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut. ·   Meningkatkan partisipasi px dalam program pengobatan dan mencegah putus berobat karena membaiknya kondisi fisik klien sebelum jadwal terapi selesai.

IMPLEMENTASI

Nama Px         : Tn. D

Umur               : 73 tahun

Tanggal	No Dx	Evaluasi	TT
29-9-2007	1 2 3 4	·         Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. ·         Menganjurkan untuk minum untuk meningkatkan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari. ·         Mendorong keluarga dalam memberikan perawatan mulut. ·         Mengajarkan px untuk nafas dalam dan batuk efektif. ·         Mengkaji potensial penyebaran infeksi. ·         Menganjurkan px untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tissue. ·         Mengkaji pembuangan tissue dan teknik cuci tangan yang tepat. ·         Menjelaskan tentang pentingnya terapi obat agar tidak dihentikan. ·         Mengkaji status nutrisi, kemampuan/ ketidakmampuan untuk menelan. ·         Mengajarkan pola diet px. ·         Mengkaji anoreksia, mual, muntah berhubungan dengan obat. ·         Menganjurkan untuk istirahat siang. ·         Memberikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. ·         Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan TKTP. ·         Menganjurkan dan menilai kemampuan px. ·         Menjelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, cara kerja. ·         Menjelaskan mengapa pengobatan TB membutuhkan waktu yang lama. ·         Mengkaji kemampuan px untuk belajar (tingkat kecemasan, partisipasi dan lain-lain).

EVALUASI

Nama Px         : Tn. D

Umur               : 73 tahun

No	Tanggal	No Dx	Evaluasi (Format SOAP)	TT
	29-9-2007	1 2 3 4	S : Klien mengatakan tadi pagi menghabiskan porsi makan. O : ·     Keadaan umum lemah ·     Bibir kering ·     Kulit kering ·     Klien tampak kurus A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan No 3, 5, 6, 8 S : Klien mengatakan mengeluarkan batuk/bersin pada tissue sekali pakai O : ·     Klien sudah tidak meludah ·     Klien sudah mencuci tangan dengan tepat ·     Klien tetap melakukan terapi obat A : Masalah belum teratasi P : Dehentikan kecuali No. 2, 4 S : Klien mengatakan sudah melakukan pola hidup sehat O : ·     Klien sudah menunjukkan kemampuannya A : Masalah teratasi P : Dihentikan kecuali No. 2 S : Klien mengatakan masih batuk tapi dahak tidak bisa keluar O : ·     Keadaan umum lemah ·     Klien terlihat batuk tapi dahak tidak bisa keluar ·     Posisi klien semi fowler A : Masalah belum teratasi P : Dilanjutkan No. 1, 3, 5, 6