FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
Nn. N
2. Umur :
20 Thn
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Suku / Bangsa :
Jawa / Indonesia
6. Bahasa :
Jawa
7. Pendidikan :
Mahasiswa
8. Pekerjaan :
Mahasiswa
9. Alamat :
Jl. Kalimantan 02 / 01 Blitar
RIWAYAT KESEHATAN
I.
KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan bahwa perut terasa mulas dan sering berak cair 8x
/hari.
II.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
:
Pada tanggal 15 – 12 – 2007, klien BAB 8x dengan konsistensi cair
sehingga klien merasa lemah dan keluar keringat dingin.
III.
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
:
Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit typus dan sampai
masuk rumah sakit.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
:
Klien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang pernah menderita
/ mengalami penyakit yang berat/menular.
V.
RIWAYAT KESEHATAN
LINGKUNGAN :
-
Letak rumah dekat dengan sungai
-
Di depan rumahnya terdapat
tanaman bunga yang setiap hari dibersihkan
-
Lantai rumah klien bersih,
setiap pagi dan sore, lantainya disapu dan 2x seminggu di pel.
VI.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-
klien merupakan anak pertama
dari 3 bersaudara dan klien menjadi tulang punggung bagi keluarga karena
ayahnya sudah meninggal sedangkan ibunya bekerja sebagai penjahit.
-
Klien selalu memendam
masalahnya sendiri/tertutup.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi – Pemeliharaan
Kesehatan
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya karena salah makan.
2. Pola Aktifitas – Latihan
-
Sebelum sakit : klien setiap hari bekerja di swalayan
mulai pukul
07.00 –
13.00.
-
Salama sakit : klien cuti kerja
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
-
Sebelum sakit : klien makan dan
minum sendiri tanpa bantuan orang lain. Makan 3x sehari tanpa pantangan dan
alergi. Jenis makanan sehari-hari adalah nasi,sayur, minum air putih 5x/hari
:250 ml/gelas.
-
Sesudah sakit : klien tidak begitu
nafsu makan , klien hanya makan ½ porsi. Makan 2x perhari dengan pantangan
makanan pedas dan masam, minum air putih 5x/ hari :250 ml/gelas.
4. Pola Eliminasi
BAB Sebelum
sakit : Frekuensi 2x/ hari tanpa
obat pencahar, konsistensi padat
Sesudah sakit : Frekuensi
8x/ hari tanpa obat pencahar, konsistensi
encer, warna kuning disertai lendir.
BAK Sebelum sakit : Frekuensi 3 – 5x/ hari, konsistensi kuning jernih.
Sesudah sakit : Frekuensi 4 - 6x/ hari, konsistensi
kuning jernih
5. Pola Tidur - Istirahat
-
Sebelum sakit : Tidur siang 2 jam ( 14.00 –
16.00)
Tidur malam 7 jam ( 21.00 - 04.00)
-
Sesudah sakit : Klien tidak tidur siang, tidur
malam hanya 5 jam.
6. Pola Personal Higiene
-
Sebelum sakit
|
-
Sesudah sakit
|
Mandi :
3x/hari
|
Mandi :
2x/hari
|
Keramas :
3x/minggu
|
Keramas :
3x/minggu
|
Sikat gigi :
3x/hari
|
Sikat gigi :
3x/ hari
|
Memotong kuku : 1x/
minggu
|
Memotong kuku :
1x/minggu
|
Ganti pakaian :
2x/ hari
|
Ganti pakaian :
1x/hari
|
PEMERIKSAAN FISIK
Ø PERNAFASAN
1.
Bentuk dada : Normal
2.
Pola Nafas : Reguler,frekuensi
nafas : 21 x/menit
3.
Bunyi nafas : Normal, Vesikuler pada hamper semua lapang
paru, bronchial di atas manubrium sterni, bronco
versikuler pada spesium intercostalis ke-1 dan ke-2 dan di antara
skapula
4.
Sekresi dan batuk : Kadang-kadang batuk tetapi tidak ada
sputum.
5.
Tractil fremitis : Tetap, tidak ada peningkatan dan penurunan
6.
Perbandingan diameter AP dan
diameter lateral 1 : 2
Ø KARDIOFASKULER
1.
Nasi :
Reguler, frekuensi : 73x/menit
2.
Tekanan darah :110 /60 mmHg
3.
Bunyi Jantung : Normal, bunyi tunggal, tidak ada bunyi
tambahan
4.
Letak Jantung : Ictus Cordis teraba pada
perpotongan midklavi-
kula dan ICS5
5.
Tidak ada nyeri tekan pada dada
Ø PERSARAFAN
1.
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
2.
GCS : 4, 5, 6. total GCS = 15
3.
Refleks : Normal,
bicep (+),tricep (+),patella (+),dan
Achiles (+)
4.
Koordinasi gerak : Normal
Ø PENGINDERAAN
1.
Mata (Penglihatan)
a.
Bentuk bola mata normal,
simetris, tidak eksoptalmus.
b.
Bentuk pupil isokor,reaksi
pupil positif (+) terhadap cahaya.
c.
Gerak bola mata normal.
d.
Medan penglihatan
normal.
e.
Bentuk dan kulit pada kelopak
mata normal tidak ada luka
f.
Warna sklera agak kemerahan
(normal)
g.
Warna kojungtiva pucat
h.
Warna iris cokelat kehitaman
2.
Hidung (Penciuman)
a.
Bentuk normal, lubang hidung
simetris, tidak ada pembengkakan
b.
Di dalam rongga hidung tidak
ada luka dan tidak berlendir.
c.
Bentuk dan posisi septum normal.
d.
Kedua hidung dapat
mengidentifikasi bau dengan benar.
e.
Tidak terdapat polip.
3.
Telinga (Pendengaran)
a.
Aurikel : Normal
b.
Membran tympani : Terang,tidak ada lesi.
c.
Nyeri tekan : Tidak ada
Tidak ada gangguan pada telinga (pendengaran)
4.
Perasa : Normal,tidak
ada kelainan
5.
Peraba : Normal,
dapat merasakan nyeri tekan.
Ø PENCERNAAN
1.
Mulut :
Selaput lendir mulut lembab, rongga mulut agak
sedikit kotor,gigi bersih.
2.
Lidah :
Bersih tidak ada lesi
3.
Kebersihan rongga mulut : Mulut tidak berbau, gigi bersih
4.
Tenggorokan :
Tidak ada nyeri telan
5.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan massa
6.
Bising Usus :
19x/menit
Ø OTOT DAN TULANG
1.
Kemampuan pergerakan
sendi lengan dan tungkai : bebas
2.
|
|
Ø INTEGUMENT
1.
Warana kulit : Sawo Matang
2.
Suhu : 36oC
3.
Akral : Hangat
4.
Turgor : Elastis
5.
Tulang belakang : Normal
ANALISA
DATA
Nama : Nn N
Umur : 20 Tahun
NO
|
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
PENYEBAB
|
1.
|
DS: - Klien mengatkan perutnya
terasa mulas
- Klien mengatakan BAB 8x/ hari
dalam bentuk cair.
- Klien mengatakan badan terasa
lemas.
- Klien tampak lemah dan pucat.
- Klien tampak sering memegangi
perutnya yang mulas.
- Klien terlihat sering ke kamar
mandi untuk BAB
|
Diare
|
Intoleransi
makanan
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Nn N
Umur : 20 tahun
Tgl
|
Dx
Kep.
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
27 – 06 – 20 07
|
Diare berhubung an dengan intoleransi makanan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan :
1. Klien BAB ke pola normal.
2. Keadaan feses berbentuk dan lebih keras.
3. Klien tampak segar
|
1. Observasi dan cacat Frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah
dan faktor pencetus.
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti diare, intake
cairan.
3. Indentifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare
misalnya sayuran segar dan buah, sereal, minuman karbonat dan susu.
4. Hindari stress dan lakukan istirahat cukup.
5. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Cairan
- Diet
- Obat-obatan
- Perubahan gaya
hidup
|
1. Membantu membedakan penyakit individu.
2. Mempertahankan status hidrasi.
3. Menghindarkan iritan, meningkatkan istirahat usus.
4. Stress meningkatkan stimulus bowel.
5. Meningkatkan pengetahuan
dan mencegah diare.
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar