ASKEP KEPERAWATAN MATERNAL

A.    Pengkajian

1.      Biodata

Nama istri           : Ny. E                            Nama suami          : Tn. J

Umur                  : 25 tahun                       Umur                     : 27 tahun

Pendidikan         : Sarjana                         Pendidikan            : Sarjana

Alamat               : Jl. Turi No. 29              Alamat                  : Jl. Turi No. 29

Pekerjaan            : Karyawan                     Pekerjaan               : Dosen

MRS                   : 18 – 10 – 2005

2.      Keluhan Utama           :  Nyeri

3.      Riwayat Haid

Manarche : 15 tahun       Siklus : 24 hari       Lama haid : 6 hari

4.      Pernikahan

Nikah : 1x dengan suami sekarang selama 1 tahun.

Umur pertama nikah : 24 tahun

Jarak nikah dan hamil : 1 tahun

5.      Riwayat Kehamilan : G1 P0000

6.      Riwayat KB : Ny. E tidak menggunakan alat kontrasepsi

7.      Riwayat Kesehatan Lalu

Ny. E tidak menderita suatu penyakit atau telah dioperasi.

8.      Pola Aktivitas sehari-hari

a)      Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari                   BAK : 9x sehari

b)      Nutrisi

Makan : 3x sehari dengan cukup nutrisi (nasi, lauk, sayur)

Minum : 5 gelas sehari air putih + 1 gelas susu / hari

c)      Kebersihan Diri

Mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu, sikat gigi 3x sehari memotong kuku 1x seminggu

9.      Keadaan Psikososial Kehamilan

Persepsi ibu tentang kehamilan : kehamilan ini adalah kehamilan yang pertama dan ibu belum siap untuk menyambut kedatangan kehamilan ini.

Persepsi ibu tentang anak : anak adalah buah hati dan merupakan titipan Tuhan yang harus dirawat dengan baik. Oleh karena itu ibu belum siap untuk menerima adanya anak ini karena belum siap dan mengerti betul cara merawat anak yang baik.

10.  Keadaan Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Kehamilan sekarang HPHT : 17 – 01 – 2005   HPL : 24 – 10 – 2005

Keluhan kehamilan :

Trimester I       :  mual, muntah

Trimester II     :  lemas, nafsu makan agak berkurang

Trimester III    :  mudah lelah

Pemeriksaan Fisik

TTV :     S : 38⁰C,  N : 78x/menit,  TD : 120/80 mmHg,  RR : 18/menit

TB : 163 cm          BB : 73 kg

? Pemeriksaan Kepala dan Leher

Rambut           :  distribusi banyak / lebat   wajah : cloasma gravidarum

Mata                :  konjungtiva merah

Mulut              :  bersih

Leher               :  bersih, nyeri tekan (-),  pembesaran (-)

? Dada / Thorak

Bentuk                        :  simetris kolki, membesar

Konsistensi      :  kenyal

Puting susu      :  menonjol, datar

Kolustrum       :  (+), bendungan asi ada (+)

Keadaan          :  hiperpigmentasi

? Abdomen Kehamilan, Inpartu

Kehamilan : inspeksi : terdapat strie livida pada abdomen femur terdapat linea nigra.

                      Palpasi : LI : I 3 jari dibawah px      LIII : presentasi kepala

                                     LII : buka                           LIV : Let Kep

                      Auskultasi : DJJ : 11, 12, 11

Inpartu :       HIS : 4 x 10 menit    DJJ : 136x/menit     Lama : 1 menit

? Genetalia

Untuk kehamilan         :  chadwick (+),  pengeluaran vagina (-)

                                       Rektum bersih, hemoroid (-)

Untuk inpartu              :  Vulva : menonjol

                                       Perinium : menipis

                                       Pengeluaran darah per vagina : (+)

Keadaan Persalinan sekarang

? Cara persalinan            :  spontan

Tgl persalinan : 18 – 10 – 2005       Jam : 07.15 WIB

BBL : 3200 gr                                  Jenis Kelamin : Laki-laki

? Pemeriksaan plasenta

Plasenta maternal        :  lengkap terdiri dari 18 kotiledon selaput dapat ditelangkupkan.

Plasenta futal              :  plasenta suksentoriata (-)

? Jumlah perdarahan      :  300 ml

? Pemeriksaan perineum

Robekan derajad I (kulit perinium, mukosa vagina)

? Observasi uteri

Kontraksi : baik (teraba kenyal)

TFU : diatas pusat

? Pemeriksaan TTV

TD : 110/70 mmHg                    RR   : 20x/menit

Nadi : 80x/menit                        Suhu : 36⁰C

? Keadaan Umum : lemah menahan nyeri

Skala nyeri : 8

ANALISA DATA

No.	Data Penunjang	Masalah	Kemungkinan Penyebab
1.	DS :   Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah DO :- Klien tampak meringis menahan sakit.         - Palpasi : nyeri tekan di perut bagian bawah.         - Skala nyeri : 8             TD : 110/70 mmHg             N    :  80x/menit             RR : 20x/menit DS :   Klien mengatakan lemas DO :- Klien tampak lemah.         - Pengeluaran darah per vagina + 300 cc         - Kontraksi uterus baik         - TD : 110/70 mmHg           N : 80x/menit DS :   Klien mengatakan takut untuk menggendong bayinya. DO :- Klien menggendong ba yi dengan cara yang salah         - Klien kaku ketika menggendong bayi	Nyeri Resiko tinggi kekurangan volume cairan Perubahan proses keluarga	Kelelahan fisik dan psikologis Vasokontriksi tidak komplit Peningkatan perkem bangan anggota keluarga

PRIORITAS MASALAH

No.	Tanggal	Diagnosa Keperawatan
1. 2. 3.	18-10-2005 18-10-2005 18-10-2005	Nyeri berhubungan dengan kelelahan fisik dan psikologis. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan vasokontriksi. Proses keluarga berhubungan dengan peningkatan perkembangan anggota keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan kelelahan fisik dan psikologis.

2.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan vasokonstriksi.

3.      Proses keluarga berhubungan dengan peningkatan perkembangan anggota keluarga.

No	Tanggal	Jam	No.Dx	Tujuan / Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	18-10-05	8.00	1	Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selma 1 x 24 jam nyeri klien dapat berkurang. Dengan kriteria hasil : ·      TTV dalam batas normal, TD = N   = 70-90 x/menit RR = 16-20 x/menit ·      Klien tampak rileks ·      Tidak terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah ·      Skala nyeri 4 – 5 Tujuan jangka panjang : -       Mencegah komplikasi pasca persalinan	Mandiri : 1.     Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia. 2.     Beri ucapan selamat atas kelahiran bayi. 3.     Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode postpartum. 4.     Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh. Tempatkan selimut hangat pada klien. 5.     Lakukan tindakan kenyamanan (misal : perawatan mulut, mandi sebagian, liner bersih dan kering, perawatan perineal periodik). Kolaborasi : Pemberian analgesik sesuai indikasi	1.      Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan atau nyeri. 2.      meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional. 3.      Dapat mengurangi ansietas. 4.      Tremor pasca persalinan mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba – tiba. Selimut dapat meningkatkan relaksasi otot dan perasaan nyaman. 5.      Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih dan kesejahteraan. Mengurangi rasa nyeri

No	Tanggal	Jam	No.Dx	Tujuan / Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
2	8-10-05		2	Tujuan jangka pendek : Setelah tindakan keperawatan selama 1x24 jam tidak terjadi devisit volume cairan. Dengan kriteria hasil : -       tidak ada pengeluaran darah -       kontraksi uterus adekuat -       klien tampak rileks TTV dalam batas normal TD = N   = 70-90 x / menit RR = 16-20 x / menit Tujuan jangka panjang : -       mencegah komplikasi pasca persalinan	Mandiri : 1.   Tempatkan klien pada posisi rekumben. 2.   Perhatikan jenis persalinan, anastesi, kehilangan darah pada persalinan dan lama kala II. 3.   Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. 4.   Dengan perlahan masase fundus bila lunak (menonjol). Pegang atau sokong uterus dengan satu tangan tepat dibawah simfisis pubis. Gunakan tekanan kebawah keras dan mantap pada fundus. 5.   Tempatkan bayi pada payudara klien bila telah memilih untuk menyusui. 6.   Kaji kepenuhan kandung kemih, beritahu dokter bila distensi terlihat klien tidak mampu berkemih.	1.      Mengoptimalkan aliran darah serebal, dan memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal. 2.      Kaji manipulasi uterus, anastesi, masalah pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. 3.      Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekankan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. 4.      Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. Tekanan kebawah meningkatkan pengeluaran bekuan yang dapat mengganggu kontraksilitas uterus. 5.      Hisapan bayi merangsang hipofisis posterior melepas oksitosin, yang meningkatkan kontraktilitas miometri. 6.      Kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan mengganggu kontraktilitas.

No	Tanggal	Jam	No.Dx	Tujuan / Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
					7.   Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhial setiap 15 menit. 8.   Kaji TD dan nadi setiap 15 menit. 9.   Periksa perineum setiap 15 menit, perhatikan kondisi perbaikan episiotomi, edema, ekimosis / tekanan internal kuat. Kolaborasi : 10.     Tinjau ulang Hb / Ht. 11.     Mulai atau pertahankan infus larutan isotonik. 12.     Berikan oksitosin atau preparat ergot. 13.     Gantikan kehilangan cairan dengan plasma, sel – sel kemasan atau darah lengkap sesuai indikasi.	7.      Membantu mengidentifikasi (aserasi yang potensial pada vagina dan serviks, yang mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang). 8.      Bila perpindahan cairan terjadi dan darah di distribusikan kedasar vena, penurunan TD dan takikardi ringan dapat terlihat. 9.      Edem berlebih menyebabkan kehilangan penyatuan episiotomi ekimosis, edem, dan kehilangan darah vagina yang tidak terlihat dapat menandakan pembentukan hematoma. 10.  Membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah. 11.  Meningkatkan volume darah dan menyediakan tempat pemberian obat – obatan darurat. 12.  Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah. 13.  Meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok.

No	Tanggal	Jam	No.Dx	Tujuan / Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
			3	Tujuan jangka pendek : Setelah diberikan penyuluhan kesehatan keluarga, klien dapat menerima keberadaan anak dan menjadi ibu yang baik bagi anaknya. Dengan kriteria hasil : ·      Klien bisa menggendong bayinya dengan baik. Tujuan jangka panjang : ·      Terciptanya hubungan / ikatan keluarga yang sejahtera.	Mandiri : 1.      Anjurkan klien menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi. 2.      Anjurkan ayah menyentuh dan menggendong bayi serta  membantu dalam perawatan bayi. 3.      Observasi dan catat interaksi bayi, keluarga. Perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus. 4.      Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi. 5.       Anjurkan dan bantu pemberian ASI. Kolaborasi : Beritahu anggota tim perawatan kesehatan yang tepat (misal : staf perawatan bayi atau perawat post partum) tentang observasi sesuai indikasi.	1.      Jam – jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik terjadinya ikatan keluarga. 2.      Membantu memfasilitasi ikatan antara ayah dan bayi, menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi. 3.      Kontak mata dengan mata, berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan pada budaya Amerika. 4.      Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan. 5.      Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI. Ketidak adekuatan perilaku ikatan atau interaksi buruk diantara klien / pasangan dan bayi memerlukan dukungan dan evaluasi lanjut. (Rujuk pada MK, klien pada 4 jam sampai 3 hari; postpartum. DK : menjadi orang tua, perubahan, resiko tinggi terhadap koping keluarga – keluarga potensial terhadap pertumbuhan).

DAFTAR PUSTAKA

* Doengoes, Marilynn. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi.EGC : Jakarta