ASKEP CVA

I.      PENGKAJIAN

A.   BIODATA

Nama                        : Tn. Y

Jenis kelamin            : Laki – laki

Umur                        : 57 tahun

Pekerjaan                  : Buruh pabrik

Pendidikan                : SMU

Agama                      : Islam

Alamat                      : Jl. Riau no. 101 Blitar

Tanggal MRS            : 22 November 2004 ; jam 09.15

Tanggal Pengkajian   : 22 November 2004 ; jam 10.20

B.     RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama

Istri klien mengatakan bahwa kalau tangan dan kaki klien tidak dapat digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Istri klien mengatakan kalau 3 hari yang lalu klien merasakan pusing. Kemudian pagi tadi klien terjatuh dari kamar dan mandi setelah tersadar dari pingsan saat jatuh, klien tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan kanannya akhirnya istri klien membawa klien ke dokter praktek namun tutup. Kemudian karena panic klien dibawa ke rumah sakit Mardi Waluyo.

3. Riwayat Penyakit yang lalu

Istri klien mengatakan kalau 6 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan dan mengalami patah tulang pada bagian kaki sebelah kiri pada tulang tulang tibia dan patella pernah opname di RS Mardi Waluyo dengan keluhan pusing berat 140/ 90 mmHg

4. Riwayat Penyakit keluarga

Istri klien mengatakan bahwa kalau kakak dari klien juga mengalami keluhan yang sama , namun tidak sampai mengalami kelumpuhan pada tangan dan kaki seperti klien namun klien tidak mempunyai penyakit DM

C.    RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.      Kebutuhan Psikologis

Istri memegang tangan klien selama wawancara klien diamati sedang menyelesaikan masalah dengan istrinya. Klien sering merusak dri karena kaki dan tangan kanan tidak dapat di gerakkan .

2.      Kebutuhan Sosial

Klien berada dirumah hanya dengan anak ketiganya dan istrinya. Klien lebih terlihat dekat dengan anak ketiganya, klien lebih senang bersama anak ketiganya.

3.      Kebutuhan Spiritual

Klien meneapkan pengetahuan Islam dalam keluarganya.

D.    POLA KEBIASAAN

1.      Nutrisi

·         Sebelum masuk rumah sakit

Sering merasa lapar dan cepat kenyang, minum air putih selalu dingin ditambah dengan es. Makan tidak pernah terkontrol selalu makan dengan makanan yang mengandung kolesterol. Tiap pagi dan malam selalu minum kopi dan teh

·         Saat masuk rumah sakit

Istri klien mengatakan  kalau klien belum makan, namun minum sudah 1 gelas saat minum obat klien muntah 1 kali, berat badan turun 5 kg

2.      Pemenuhan Eliminasi

·         Sebelum masuk rumah sakit

Istri klien mengatakan kalau sebelum sakit klien sering berkeringat banyak BAB 1 kali / hari, BAK 3 kali / hari

·         Saat masuk rumah sakit

Saat dikaji klien belum BAB, BAK kira kira 5 kali

3.      Pemenuhan Istirahat dan Tidur

·         Sebelum masuk rumah sakit

Klien tidur malam jam 11.00 – 04.00 WIB tidur siang 12.00 – 13.00 WIB

·         Saat masuk rumah sakit

Klien belum tiur saat dikaji, sering taerbangun saat malam hari

4.      Pemenuhan kebersihan perorangan

·         Sebelum masuk rumah sakit

Klien mandi 2 kali perhari, cuci rambut 2 hari sekali, mengganti baju 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali perhari.

·         Saat masuk rumah sakit

Klien belum mandi, klien belum ganti baju

5.      Pemenuhan oksigenasi

Nafas terlihat pendek, frekuensi jantung meningkat adanya  perubahan pada irama jantung.

6.      Pemenuhan aktifitas

·         Sebelum masuk rumah sakit

Klien berangkat mulai jam 05.00 – 12.00 berlanjut 14.00 – 16.00 WIB kadang malammasih bekerja

·         Saat masuk rumah sakit

Klien lemah, tidak aktid bergerak sering tertidur semua aktifitas digantikan oleh istri klien

7.      Penggunaan bahan yang merusak kesehatan

Istri klien mengatakan kalau klien tidak tergantung pada  jenis obat – obatan tertentu namun sebelum jatuh sakit klien seorang perokok, sering mengkonsumsi 2 – 6 batang perharinya, sering mengkonsumsi jamu tradisional.

E.     PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1.      Keadaan Umum

-          Tingkat kesadaran klien composmentis

-          Klien kelihatan lemah

-          Tubuh klien agak panas

-          Klien muntah 2 kali

2.       Tanda – Tanda Vital

-          Suhu          : 38 derajat Celsius

-          Nadi          : 110 kali per menit

-          BB : 68 Kg

-          TD : 140/90mmHg

Pemeriksaan Khusus

1.      Integumen / Kulit

-          Kulit bersih, tekstur kulit halus

-          Turghor baik

-          Terdapat luka bekas kecelakaan

2.      Kepala dan leher

-          Kepala : Simetris, tidak terdapat bekas luka ataupun luka , mata cowong

-          Rambut ; berwarna hitam, tidak berketombe dan berkutu

-          Telinga : Simetris, tidak terjai gangguan pendengaran

-          Hidung :  Simetris, tiak terjai gangguan penciuman

-          Mulut : Simetris, mulut kering terdapat gigi berlubang bahkan terdapat gigi palsu

-          Leher : Tidak terjadi pembesaran kelenjar Thyroid

3.      Dada

-          Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk

-          Auskultasi suara nafas aa tanda stridor

-          Lidah jatuh ke belakang

-          Adanya peningkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran nai dan penurunan  jumlahnadi

4.      Abdomen

Inspeksi : permukaan perut datar, tidak terdapat luka

Palapasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi : Peristaltik usus 18 kali permenit

Perkusi : Kembung ( hiper thimpani )

5.      Ekstrimitas

-          Ekstrimitas kanan dan kiri simetris

-          Ekstrimitas kanan lemah terdapat kelumpuhan

-          Kekuatan otot pada ekstrimitas kanan menurun

6.      Neurologis

-          GCS : 443

-          Keluhan sakit kepala hebat, adanya pupil unilateral, tingkat kesadaran baik, penglihatan ganda dan kabur, kelemahan pada satu sisi tubuh, genggaman tangan kekuatannya menurun,    ingatan mulai terganggu

F.     SOSIAL INTERAKSI

Klien menayakan kapan kaki dan tangan kanannya bisa kembali seperti semula. Kapan bisa pulang. Sering menangis marah jika  kaki dan tangan kananya tiak bisa digerakkan, peningkatan pada bicara dank lien terlihat sering emosi

II.    ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. Y

Umur : 57 tahun

No. Reg : 00458

Tanggal	Pengelompokan Data	Masalah	Etiologi
22/11 `04	S: Istri klien mengatakan bahwa kaki dan tangan kanan klien tidak dapat digerakkan Istri klien mengatakan kalau klien habis terjatuh daro kamar mandi dan pusing yang sangat berat O : Keadaan umum lemah TTV Suhu : 38 derajat Celcius Nadi : 110 kali permenit TD : 140/90 mmHg BB : 68 Kg Kaki dan tangan kanan lumpuh	Ketidak mampuan bergerak dan penurunan kekuatan/ control otot	Hipertensi dan stroke

III. PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn. Y

Umur 57 tahun

Nomor : 00458

No.

Diagnosa Keperawatan

1.

Resiko tinggi terkena stroke dan hipertensi yang itandai dengan : S : Istri klien mengatakan kalau klien sering merasakan pusing yang sangat berat dan hebat Istri klien mengatakan klien habis terjatuhdari mkamar mandi dan saat ini tangan dan kaki mengalami kelumpuhan dan tidak bisa digerakkan O : Keadaan umum lemah TTV -          Suhu : 38 derajat celcius -          Nadi : 110 kali permenit -          TD : 140/ 90 mm Hg -          BB 68 Kg Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan Genggaman tangan kanan lemah

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. Y

Umur : 57 tahun

No Reg : 00458

Rencana Tindakan ( Intervensi )	Rasional
Pantau tanda gejala peningkatan TIK -          tekanan darah -          nadi -          GCS -          Respirasi -          Keluhan sakit kepala hebat -          Muntah	Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut
Meninggikan kepala tempat tidur 15 – 30 erajat kecuali pada kontra indikasi. Hindari mengubah posisi engan cepat	Meninggikanm kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena
Kaji kesadaran sensori seperti mebedkaan panas / dingin, tajam, tumpul, posisi bagian tubuh/ otot, rasa persendian	Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetic brpengaruh terhadap keseimbangan/ posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma
Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu. Dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit, buatlah klien sadar akan semua bgagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada aerah yang sakit latihan yang membawa area yang sakit melewati gari stengah. Ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit	Penggunaan stimulasipenglihatandan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan sisi yang sakit

V.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Y

Umur : 57 tahun

No Reg : 00458

Tanggal/ Jam	Implementasi ( Tindakan Keperawatan )	TTD.
22/11 `04 11.20 WIB	1.      Mengkaji dan mencatat hasil observasi TTV : tekanan darah, respirasi ,GCS 2.      Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk  tidak mengubah posisi dengan cepat 3.      Meninggikan kepala tempat tidur 20 erajat 4.      Mengkaji kesadaran sensori dengan membekan panas/ dingin tajam/ tumpul pada bagian tangan dan kaki sebelah kanan 5.      Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan motivasi kepada klien

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. Y

Umur : 57 tahun

No Reg : 00458

Tanggal

Catatan Perkembangan ( Evaluasi )

23/11 `04 09.00

Istri klien mengatakan kalau klien sudah tidak marh -  marah lagi Istri klien mengatakan kalau tadi malam klien sudah dapat tidur dengan tenang. Klien masih kelihatan lemah Klien sudah tidak muntah TTV : Suhu : 37 derajat celcius Nai : 110 kalipermenit TD : 140/ 95 mm Hg Tangan dan kaki kanantidak bisa digerakkan Genggaman tangan kanan masih lemah Klien masih merasa pusing Pandanagn klien kadang kala masih ganda