ASKEP CVA




I.      PENGKAJIAN

A.   BIODATA
Nama                        : Tn. Y
Jenis kelamin            : Laki – laki
Umur                        : 57 tahun
Pekerjaan                  : Buruh pabrik
Pendidikan                : SMU
Agama                      : Islam
Alamat                      : Jl. Riau no. 101 Blitar
Tanggal MRS            : 22 November 2004 ; jam 09.15
Tanggal Pengkajian   : 22 November 2004 ; jam 10.20

B.     RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
  1. Keluhan Utama
Istri klien mengatakan bahwa kalau tangan dan kaki klien tidak dapat digerakkan

  1. Riwayat Penyakit Sekarang
Istri klien mengatakan kalau 3 hari yang lalu klien merasakan pusing. Kemudian pagi tadi klien terjatuh dari kamar dan mandi setelah tersadar dari pingsan saat jatuh, klien tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan kanannya akhirnya istri klien membawa klien ke dokter praktek namun tutup. Kemudian karena panic klien dibawa ke rumah sakit Mardi Waluyo.

  1. Riwayat Penyakit yang lalu
Istri klien mengatakan kalau 6 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan dan mengalami patah tulang pada bagian kaki sebelah kiri pada tulang tulang tibia dan patella pernah opname di RS Mardi Waluyo dengan keluhan pusing berat 140/ 90 mmHg

  1. Riwayat Penyakit keluarga
Istri klien mengatakan bahwa kalau kakak dari klien juga mengalami keluhan yang sama , namun tidak sampai mengalami kelumpuhan pada tangan dan kaki seperti klien namun klien tidak mempunyai penyakit DM

C.    RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.      Kebutuhan Psikologis
Istri memegang tangan klien selama wawancara klien diamati sedang menyelesaikan masalah dengan istrinya. Klien sering merusak dri karena kaki dan tangan kanan tidak dapat di gerakkan .

2.      Kebutuhan Sosial
Klien berada dirumah hanya dengan anak ketiganya dan istrinya. Klien lebih terlihat dekat dengan anak ketiganya, klien lebih senang bersama anak ketiganya.

3.      Kebutuhan Spiritual
Klien meneapkan pengetahuan Islam dalam keluarganya.

D.    POLA KEBIASAAN
1.      Nutrisi
·         Sebelum masuk rumah sakit
Sering merasa lapar dan cepat kenyang, minum air putih selalu dingin ditambah dengan es. Makan tidak pernah terkontrol selalu makan dengan makanan yang mengandung kolesterol. Tiap pagi dan malam selalu minum kopi dan teh

·         Saat masuk rumah sakit
Istri klien mengatakan  kalau klien belum makan, namun minum sudah 1 gelas saat minum obat klien muntah 1 kali, berat badan turun 5 kg

2.      Pemenuhan Eliminasi
·         Sebelum masuk rumah sakit
Istri klien mengatakan kalau sebelum sakit klien sering berkeringat banyak BAB 1 kali / hari, BAK 3 kali / hari

·         Saat masuk rumah sakit
Saat dikaji klien belum BAB, BAK kira kira 5 kali

3.      Pemenuhan Istirahat dan Tidur
·         Sebelum masuk rumah sakit
Klien tidur malam jam 11.00 – 04.00 WIB tidur siang 12.00 – 13.00 WIB
·         Saat masuk rumah sakit
Klien belum tiur saat dikaji, sering taerbangun saat malam hari

4.      Pemenuhan kebersihan perorangan
·         Sebelum masuk rumah sakit
Klien mandi 2 kali perhari, cuci rambut 2 hari sekali, mengganti baju 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali perhari.

·         Saat masuk rumah sakit
Klien belum mandi, klien belum ganti baju

5.      Pemenuhan oksigenasi
Nafas terlihat pendek, frekuensi jantung meningkat adanya  perubahan pada irama jantung.

6.      Pemenuhan aktifitas
·         Sebelum masuk rumah sakit
Klien berangkat mulai jam 05.00 – 12.00 berlanjut 14.00 – 16.00 WIB kadang malammasih bekerja

·         Saat masuk rumah sakit
Klien lemah, tidak aktid bergerak sering tertidur semua aktifitas digantikan oleh istri klien

7.      Penggunaan bahan yang merusak kesehatan
Istri klien mengatakan kalau klien tidak tergantung pada  jenis obat – obatan tertentu namun sebelum jatuh sakit klien seorang perokok, sering mengkonsumsi 2 – 6 batang perharinya, sering mengkonsumsi jamu tradisional.

E.     PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1.      Keadaan Umum
-          Tingkat kesadaran klien composmentis
-          Klien kelihatan lemah
-          Tubuh klien agak panas
-          Klien muntah 2 kali

2.       Tanda – Tanda Vital
-          Suhu          : 38 derajat Celsius
-          Nadi          : 110 kali per menit
-          BB : 68 Kg
-          TD : 140/90mmHg

Pemeriksaan Khusus
1.      Integumen / Kulit
-          Kulit bersih, tekstur kulit halus
-          Turghor baik
-          Terdapat luka bekas kecelakaan

2.      Kepala dan leher
-          Kepala : Simetris, tidak terdapat bekas luka ataupun luka , mata cowong
-          Rambut ; berwarna hitam, tidak berketombe dan berkutu
-          Telinga : Simetris, tidak terjai gangguan pendengaran
-          Hidung :  Simetris, tiak terjai gangguan penciuman
-          Mulut : Simetris, mulut kering terdapat gigi berlubang bahkan terdapat gigi palsu
-          Leher : Tidak terjadi pembesaran kelenjar Thyroid

3.      Dada
-          Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk
-          Auskultasi suara nafas aa tanda stridor
-          Lidah jatuh ke belakang
-          Adanya peningkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran nai dan penurunan  jumlahnadi

4.      Abdomen
Inspeksi : permukaan perut datar, tidak terdapat luka
Palapasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Peristaltik usus 18 kali permenit
Perkusi : Kembung ( hiper thimpani )

5.      Ekstrimitas
-          Ekstrimitas kanan dan kiri simetris
-          Ekstrimitas kanan lemah terdapat kelumpuhan
-          Kekuatan otot pada ekstrimitas kanan menurun

6.      Neurologis
-          GCS : 443
-          Keluhan sakit kepala hebat, adanya pupil unilateral, tingkat kesadaran baik, penglihatan ganda dan kabur, kelemahan pada satu sisi tubuh, genggaman tangan kekuatannya menurun,    ingatan mulai terganggu

F.     SOSIAL INTERAKSI
Klien menayakan kapan kaki dan tangan kanannya bisa kembali seperti semula. Kapan bisa pulang. Sering menangis marah jika  kaki dan tangan kananya tiak bisa digerakkan, peningkatan pada bicara dank lien terlihat sering emosi


























II.    ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. Y
Umur : 57 tahun
No. Reg : 00458
Tanggal
Pengelompokan Data
Masalah
Etiologi
22/11 `04
S: Istri klien mengatakan bahwa kaki dan tangan kanan klien tidak dapat digerakkan
Istri klien mengatakan kalau klien habis terjatuh daro kamar mandi dan pusing yang sangat berat
O : Keadaan umum lemah
TTV
Suhu : 38 derajat Celcius
Nadi : 110 kali permenit
TD : 140/90 mmHg
BB : 68 Kg
Kaki dan tangan kanan lumpuh
Ketidak mampuan bergerak dan penurunan kekuatan/ control otot
Hipertensi dan stroke


III. PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Tn. Y
Umur 57 tahun
Nomor : 00458
No.
Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko tinggi terkena stroke dan hipertensi yang itandai dengan :
S : Istri klien mengatakan kalau klien sering merasakan pusing yang sangat berat dan hebat
Istri klien mengatakan klien habis terjatuhdari mkamar mandi dan saat ini tangan dan kaki mengalami kelumpuhan dan tidak bisa digerakkan
O : Keadaan umum lemah
TTV
-          Suhu : 38 derajat celcius
-          Nadi : 110 kali permenit
-          TD : 140/ 90 mm Hg
-          BB 68 Kg
Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan
Genggaman tangan kanan lemah




IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. Y
Umur : 57 tahun
No Reg : 00458
Rencana Tindakan
( Intervensi )
Rasional
Pantau tanda gejala peningkatan TIK
-          tekanan darah
-          nadi
-          GCS
-          Respirasi
-          Keluhan sakit kepala hebat
-          Muntah
Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut
Meninggikan kepala tempat tidur 15 – 30 erajat kecuali pada kontra indikasi. Hindari mengubah posisi engan cepat
Meninggikanm kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena
Kaji kesadaran sensori seperti mebedkaan panas / dingin, tajam, tumpul, posisi bagian tubuh/ otot, rasa persendian
Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetic brpengaruh terhadap keseimbangan/ posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma
Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu. Dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit, buatlah klien sadar akan semua bgagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada aerah yang sakit latihan yang membawa area yang sakit melewati gari stengah. Ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit
Penggunaan stimulasipenglihatandan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan sisi yang sakit

V.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Y
Umur : 57 tahun
No Reg : 00458
Tanggal/ Jam
Implementasi
( Tindakan Keperawatan )
TTD.
22/11 `04
11.20 WIB
1.      Mengkaji dan mencatat hasil observasi TTV : tekanan darah, respirasi ,GCS
2.      Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk  tidak mengubah posisi dengan cepat
3.      Meninggikan kepala tempat tidur 20 erajat
4.      Mengkaji kesadaran sensori dengan membekan panas/ dingin tajam/ tumpul pada bagian tangan dan kaki sebelah kanan
5.      Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan motivasi kepada klien


VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. Y
Umur : 57 tahun
No Reg : 00458
Tanggal
Catatan Perkembangan ( Evaluasi )
23/11 `04
09.00
Istri klien mengatakan kalau klien sudah tidak marh -  marah lagi
Istri klien mengatakan kalau tadi malam klien sudah dapat tidur dengan tenang.
Klien masih kelihatan lemah
Klien sudah tidak muntah
TTV :
Suhu : 37 derajat celcius
Nai : 110 kalipermenit
TD : 140/ 95 mm Hg
Tangan dan kaki kanantidak bisa digerakkan
Genggaman tangan kanan masih lemah
Klien masih merasa pusing
Pandanagn klien kadang kala masih ganda



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar