ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A.    Pengkajian

1.      Biodata

Nama istri     : Ny X                         Nama suami       : Tn X

Umur            : 23 th                          Umur                  : 25 th

Pendidikan   : SMA                         Pendidikan         : SMA

Alamat         : Jl Dr Sutomo Blitar   Alamat               : Jl Dr Sutomo Blitar

Pekerjaan      : Ibu rumah tangga      Pekerjaan            : Wiraswasta

2.      Keluhan Utama

Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai ke perut bagian bawah

3.      Riwayat Haid

Menarche :    14       tahun,     Siklus :    28     hari,    Lama haid :   7     hari

4.      Riwayat Pernikahan

Nikah                                               : 1     kali

Umur pertama kali nikah                  : 22   tahun                    

Dengan suami sekarang                   : 1     tahun

Jarak nikah dan hamil sekarang       : 1     tahun

5.      Riwayat Kehamilan yang Lalu

Riwayat kehamilan : G1 P0000

No	Anak ke	Jenis keluhan trimester I, II, III	Kehamilan berakhir
	Hamil ini	I    : Mual, muntah, pusing II   : BB naik, nyeri pinggang III  : Nyeri pinggang, sering         kencing	_

6.      Riwayat KB

Klien mengatakan setelah menikah selama 1 tahun ini tidak memakai alat kontrasepsi

7.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan bahwa tidak pernah mempunyai penyakit yang serius dan tidak pernah menjalani operasi

8.      Pola Aktifitas Sehari Hari

v  Eliminasi

BAB : 1 x / hari                                BAK : 4 – 5 x / hari

v  Nutrisi

Makan : 3 x / hari, menu : nasi, sayur, lauk pauk.

Minum : air putih

9.      Istirahat

v  Tidur siang      : 1          jam

v  Tidur malam    : 6 – 7    jam

10.  Kebersihan Diri

v  Pemeliharaan Badan :

      Mandi 2x sehari, dilakukan sendiri, berganti pakaian 1x sehari

v  Pemeliharaan Gigi dan Mulut :

      Menggosok gigi sehabis makan

11.  Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat  penyakit yang menurun atau menular dan keluarganya tidak ada yang mempunyai bayi kembar

12.  Keadaan Kehamilan Sekarang

v  Kehamilan sekarang

-          HPHT                             : 20 – 1 - 2004

-          Keadaan kehamilan        :

§  Keluhan Tribulan I   : mual, muntah kadang disertai pusing

§  Keluhan Tribulan I   : nyeri atau pegal – pegal pada punggung

§  Keluhan Tribulan I   : sering kencing, pinggang terasa nyeri

-          Taksiran tgl persalinan   : 27 9 2004

-          Perawatan antenatal       : dilakukan di bidan sebanyak 10 kali

13.  Pemeriksaan Fisik

a.       Tanda – Tanda Vital

Suhu : 37 ^o C            Nadi : 96 x / menit         TD : 125/85 mmHg

TB    : 155 cm          BB   : 48 kg                    RR  : 22 x / menit

b.      Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala/ rambut   : rambut bersih, tidak ada luka, distribusi rambut         merata

Wajah                 : wajah ovale

Mata                   : tidak pucat

Mulut                 : bersih tidak berbau, tidak stomastitis

Leher                  : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, reflek  menelan +

c.       Dada/ thorak

Payudara

-          Bentuk                           : simetris

-          Konsistensi                     : kenyal

-          Keadaan putting susu    : menonjol, hiperpigmentasi daerah puting susu

-          Pengeluaran kolostrum   : positif

-          Bendungan asi               : tidak ada bendungan asi

d.      Abdomen Kehamilan

v  Kehamilan (inspeksi, palpasi, auskultasi)

Inspeksi           : perut tampak membujur dan membesar

Palpasi             :

-    Leopod I  : TFU berada dipertengahan prosesus xipoidus - pusat

-    Leopod II  : punggung teraba (punggung kiri)

-    Leopod III  : bagian bawah kepala (pres kep)

-    Leopod IV  : sudah masuik PAP

Auskultasi DJJ : 148 / menit

e.       Genetalia saat hamil

-          Keadaan vulva perineum  : keluar lochea

-          Pengeluaran vagina           : blady show berupa lendir bercampur darah sedikit

-          Keadaan rectum                : tidak hemoroid

f.       VT

V/V taa, pendataran 100%, pembukaan 10 cm, ketuban +, pres kep U² kecil didepan dibawah simfisis, turun dibidang IV, caput suko  -

g.      Pemeriksaan penunjang

Hasil lab urine

ANALISA DATA

Nama Px         : Ny X

Umur               : 23 tahun

No Reg            :

Data penunjang	Masalah	Kemungkinan penyebab
Ds : -    Klien mengatakan nyeri yang sangat di perut dan terjadi 3 - 4 setiap  10 menit -    Klien mengatakan tidak nyaman dengan posisi tidurnya -    Klien mengatakan ingin mengejan pada waktu nyeri Do : -    V/V taa, pendataran   90 % pembukaan 9 cm -     DJJ : 144/ menit -    T : 125/85 mmHg -    S : 37 o C -    N : 90 /menit -    R : 22 / menit -    His 3 x 10 menit Ds : -    Klien mengatakan tidak kuat mengejan -    Ibu sering bertanya kapan bayi lahir Do : -    Klien tampak sering gelisah -    Klien mudah tersinggung -    Klien tampak kurang kooperatif Ds : -    Klien mengatakan merasa letih -    Klien mengatakan ingin istirahat Do : -    Klien tampak kelelahan -    Wajah ibu tampak lesu	Resiko tinggi cedera terhadap maternal b/d perlambatan mortilitas gastric Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan Resiko tinggi kerusakan gas dan keletihan	Kontraksi yang terjadi secara spontan dan kuat dapat menyebabkan rurtur uteri Resiko tinggi koping tidak efektif Perubahan suplai oksigen dan aliran darah

IMPLEMENTASI

Nama Px         : Ny X

Umur               : 23 tahun

No Reg            :

No	Tgl	Jam	No Dx	Tindakan keperawatan
1 2 3			1 2 3	1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan 2. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan 3. Memberikan penguatan terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi 4. Mencatat perilaku penarikan diri 5. Mengkaji keefektifan orang terdekat dengan memberikan model peran sesuai indikasi 1. Memantau aktivitas uterus (frekuensi, durasi dan intensitas) 2. Melakukan tirah baring setelah pemberian obat 3. Memberikan posisi agak tegak miring pada klien 4. Memberikan perawatan perineal setelah BAB 5. Memantau /mengukur suhu dan nadi 6. Memberikan es batu pada klien 7. Memantau urin (memeriksa kandungan keton) 8. Mengajari klien untuk bernafas pendek dan cepat meniup 1. Memantau DJJ setiap 15 – 30 menit 2. Instruksikan klien untuk tirah baring 3. Memantau aktifitas uterus 4. Meningkatkan kecepatan infus IV 5. Memantau perubahan DJJ selama kehamilan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px         : Ny X

No Reg            :

Tgl	No Dx	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Kriteria Standart	Intervensi	Rasional
	1	Resiko tinggi koping individu tidak efektif b/d krisis situasi	1.Menstabilkan emosinya 2.Mengurangi kecemasan 3.Dapat bersikap kooperatif	1.Berikan pemahaman tentang proses persalinan 2.Anjurkan pengungkapan perasaan 3.Beri penguatan terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi 4.Catat perilaku penarikan diri	1.Kurang pengetahuan, kesalahan konsep atau harapan tidak realistis dapat berdampak negatif pada kemampuan koping 2.Membantu perawat memahami kebutuhan klien dan membantu klien untuk menerima masalah yang dihadapi 3.Membantu klien dalam mempertahankan / meningkatkan kontrol emosi 4.Remaja (terutama) dapat menarik diri dan tidak mengekspresikan kebutuhan untuk diperhatikan
Tgl	No dx	Diagnosa keperawatan	Tujuan kriteria standart	Intervensi	rasional
		Resiko tinggi cedera terhadap maternal b/d perlambatan mortiliras gastrik	Klien dapat mengungkapkan pemahaman individu tentang resiko dan alasan untuk intervensi khusus sehingga cedera maternal dapat diantisipasi	5.Kaji keefektifan orang terdekat berikan model peran sesuai indikasi 1.Pantau aktivitas uterus secara manual/elektrolik, catat frek, durasi dan intensitas kontraksi 2.Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif atau setelah pemberian obat 3.Posisikan klien agak tegak miring 4.Berikan perawatan perineal tiap   4 jam dan setelah BAB 5.Pantau suhu dan nadi	5.Klien dipengaruhi oleh orang disekitarnya dan dapat berespon positif apabila orang lain tetap tenang dan terkendali 1.Uterus rentan terhadap kemungkinan ruptus bila pola reaksi hipertonik terjadi secara spontan 2.Meningkatkan keamanan bila pusing atau cetusan melahirkan terjadi setelah pemberian obat 3.Meningkatkan perfusi placenta dan mencegah sindrom hipotensif telentang 4.Menurunkan resiko infeksi aseden 5.Peningkatan suhu dan nadi adalah indikator terjadinya infeksi
Tgl	No dx	Diagnosa keperawatan	Tujuan kriteria standart	Intervensi	rasional
				6.Berikan es batu atau cairan jernih pada klien, hindari makanan padat 7.Pantau urin terhadap keton 8.Ajari klien untuk bernafas pendek, cepat atau meniup KOLABORATIF 1.Hentikan atau turunkan kecepatan aliran aksitosin bila konstriksi lebih dari 60 detik	6.Perlambatan mortilitas gastric menghambat pencernaan selama persalinan, klien beresiko terhadap apirasi 7.Keton urin dapat menurunkan aktivitas uterus dan menyebabkan kelelahan miometrium yang memperlambat persalinan 8.Dapat mencegah mengejan terlalu dini dan kerenanya dapat mencegah laserasi atau edema serviks 1.Membantu mencegah pola konstraksi hipertonik dengan menurunkan alian darah plasenta / terus menerus dan resiko ruktur uterus
Tgl	No dx	Diagnosa keperawatan	Tujuan kriteria standart	Intervensi	rasional
		Resiko tinggi kerusakan gas terhadap janin dan kelelahan b/d perubahan suplai oksigen / aliran darah	Menunjukkan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batasan normal	2.Beri anti biotoik IV, bila diindikasikan 1.Pantau DJJ tiap 15 – 30 menit 2.Periksa DJJ segera bila pecah ketuban dan periksa lagi 5 menit kemudian 3.Kaji perubahan DFJJ selama konstraksi, perhatikan deselerasi dan akselerasi 4.Perhatikan, catat, warna dan jumlah cairan amnion dan waktu pecah ketuban	2.Dapat melindungi dari infeksi pada kasus membran ruptur lama 1.Takikardi dan brakikardi janin adalah indikasi dari kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi 2.Mendeteksi distress janin karena prolaps tali pusat samar 3.Mendeteksi beratnya hipoksia dan kemungkinan penyebab 4.Hipoksia yang lama menyebabkan cairan amnion, warna mekonium karena rangsang vagal, yang merelakskan spingter anal janin
Tgl	No dx	Diagnosa keperawatan	Tujuan kriteria standart	Intervensi	rasional
				5.Pantau aktivitas uterus	5.Perkembangan hipertonitis dapat mengurangi sirkulasi utero plasenta dan oksigenasi janin