ASKEP
ANAK DENGAN ENCEPHALITIS
(a) Pengertian
Ensefalitis adalah
infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain
yang non purulent.
I.
Patogenesis Ensefalitis
Virus
masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk
ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
·
Setempat:virus alirannya terbatas
menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
·
Penyebaran hematogen primer:virus
masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan
berkembang biak di organ tersebut.
·
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus
berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar
melalui sistem saraf.
Masa
Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,
muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala
lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang
disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia,
Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab
terbanyak : adalah virus
Sering :
- Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : -
Pertusis
Ensefalitis
supuratif akut :
Bakteri
penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.
Ensefalitis
virus:
Virus
yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala
yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-
Panas badan meningkat ,photo
fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila
infeksi mengenai meningen.
-
Anak tampak gelisah kadang disertai
perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran
,bicara dan kejang.
II.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Ensefalitis
dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2.
Keluhan utama
Panas
badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula
anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari
, sakit kepala.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Klien
sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita
penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga
ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll.
Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6.
Imunisasi
Kapan
terakhir diberi imunisasi DTP
Karena
ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
-
Pertumbuhan dan Perkembangan
III.
POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1.
Pola persepsi dan tata laksana hidup
sehat
a.
Kebiasaan
sumber
air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
b.
Status Ekonomi
Biasanya
menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
a.
Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya
klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,
b.
Pada pasien dengan Ensefalitis
biasanya ditandai
Dengan
adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c.
Status Gizi yang berhubungan dengan
keadaan tubuh.
Postur
tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan
kurang dari normal.
Menurutrumus
dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai
6 tahun
Umur
(dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi
badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan
badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan
tentang nutrisi biasanya pada orang tua
anak yang kurang pengetahuan tentang
nutrisi.
Yang
dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
3.
Pola Eliminasi
a.
Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya
pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka
dapat terjadi obstipasi.
b.
Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya
pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika
kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika
terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi
urine pekat.
4.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya
pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat
dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.
5.
Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya
terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan
sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM
Kekuatan
otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang
dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas
togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
6.
Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan
keluarga / orang lain biasanya pada klien
dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.
7.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada
klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang
meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum
bisa menunjukkan perubahan.
8.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
-
Daya penciuman -
Daya rasa
- Daya raba
- Daya
penglihatan
-
Daya pendengaran
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki
apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
10.
Pola penanggulangan Stress
Pada pasien
Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran
:
- Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat
mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis
dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.
-
Stress Psikologi tidak di
evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa
dikaji
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan serebrospinal dapat
dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih
,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang
meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran
EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila
terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan
dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda
klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan
terhadap infeksi turun.
2.
Resiko tinggi perubahan peR/usi
jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.
Resiko tinggi terhadap trauma b/d
aktivitas kejang umu.
4.
Nyeri b/d adanya proses infeksi yang
ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5.
Gangguan mobilitas b/d penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6.
Gangguan asupan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7.
Gangguan sensorik motorik
(penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8.
Gangguan rasa nyaman berhubungan
dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko gangguan integritas kulit b/d
daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10.
Resiko terjadi kontraktur b/d spastik
berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Resiko
tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
-
tidak terjadi infeksi
Kriteria
hasil:
-
Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1.
Pertahanan teknik aseptic dan teknik
cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi
pengunjung.
R/.
menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber
infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas
atas.
2.
Abs. suhu secara teratur dan
tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/.
Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia
.
3.
Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang
dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko
tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
-
Tidak terjadi trauma
Kriteria
hasil :
-
Tidak mengalami kejang / penyerta
cedera lain
Intervensi
:
1.
Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat
tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap
bebas.
R/.
Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut
hanya saat mulut relaksasi.
2.
Pertahankan tirah baring dalam fase
akut.
R/. Menurunkan
resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3.
Kolaborasi.
Berikan obat sesuai
indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan
pencegahan kejang.
4.
Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri
terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN III
Resiko terjadi
kontraktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan
:
-
Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria
hasil :
-
Tidak terjadi kekakuan sendi
-
Dapat menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien
tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan
sendi.
R/ . Dengan diberi
penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2.
Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas
jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktor
3.
Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi
diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya
pertahanan tubuh .
4.
Observasi gejala kaerdinal setiap 3
jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan
deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi
segera
5.
Kolaborasi untuk pemberian pengobatan
spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi
kejang spastik ulang
DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium
UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,
Fakultas
Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah,
Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1997.
Rahman
M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium,
Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
Salemba,
Jakarta, 1986.
Sacharian,
Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
Kedokteran EGC,
Jakarta ,1993.
Sutjinigsih
(1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus
/ Bakteri
Mengenai
CNS
Insevalitis
Tik Kejaringan
Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit kepala
Muntah-
muntah Kerusakan-
kerusakan susunan Rasa Nyaman
Mual Saraf Pusat
BB Turun
- Gangguan
Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan
Bicara
Nutrisi
Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
-
Gangguan Sensorik
Motorik
PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan
Kurang
Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi
Vitamin A
gangguan Penurunan keadaan
aktivitas Hb sintensis ennim
pertumbuhan albumin fagosit
BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia ganguan Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi
I. Pengkajian tanggal 16-07-2001
Nama : an . K
Jenis
kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya
,28-9-1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn.
Lr
Nama Ibu : Ny.
N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S
D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis
+ gizi kurang
Sumber informasi : Ibu
pasien
II.
Riwayat Keperawatan.
1.1
Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06
panas badan meningkat,napsu makan menurun
makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl
01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS.
sumber kasih à MRS
terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.
1.2
Keluhan Utama
Pasien mengalami
kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.3
Upaya untuk mengatasi
Selama kejang
spastik di RS mendapatkan terapi :
-
O2 nasal prong 2 lpm
-
Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
-
K.P valiun
2. Riwayat keperawatan sebelunya
2.1
Prenatal
2.2
Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir
spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas
spontan
2.3
Aler gi
Menurut ibunya
klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4
Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan
umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl
sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum
sakit
2.5
Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x,
Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6
Status Gizi
B.B sebelum sakit
15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x
310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8
kg = 75,3 %= gizi kurang.
3.
Riwayat Kesehatan keluarga.
Komposisi keluarga
Keluarga yang
tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit
kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit
keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
Lingkungan Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar
bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi
dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum
dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar
rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
4.
Pengkajian dengan pendekatan pola
1.
Pola persepsi dan tata laksana hidup
sehat
Persepsi ibu
tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut
pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.
2.
Pola nutrisi dan metabolisme
1.
Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak
dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus
sehingga terjadi gangguan proses menelan
.
Makan dan minum per-sonde , yang
terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan
tubuh .
-postur
tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi
kurang
: 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
seharusnya 16
cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg
-
Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai
umur
18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah
3. Pala eliminasi.
1.
Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x sehari faeces keras,warna kuning bau
normal.
Upaya
untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
Minum
juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan,anak sering
ngompol
jumlah normal.
4. Pola
tidur dan istirahat
1.
lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2.
Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin
(0800-14 00- 20 00 ).
3.
Suasana lingkungan rumah sakit cukup
terang
Anak
sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .
5. Pola aktivitas
6. Klien tidak dapat bergerak karena
paralysis dan
Kesadaran Sobmolen-sopor
7. Upaya penggerakkan sendi dilakukan
latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari
sampai
Kekuatan
otot- otot
8. Pola hubungan dan peran 1. Interaksi dengan orang lain
Saat ini tidak dapat dilakukan dengan
orang
Lain karena anak menderita
apasia .
2. Interaksi dengan keluarga orang tuanya
sering
melakukan komunikasi satu arah
dengan banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang pendengaran anak.
7. Pola persepsi dan konsep diri
meliputi
body image, self Estim, kekacauan
identitas
tidak dapat dievaluasi karena belum dapat
diajarkan salah atau benar mulai umur >4
tahun
8. Pola sensori dan kognitif:
1. sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran
9. Kognitif
Tidak
dapat dievaluasi karena anak afasia
10. Pola reprodoksi Seksual
Testis
sudah turun tidak ada pemosis
11. Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi
afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata
. 12. Pola
tata nilai dan kepercayaan
pada
anak K belum dapat dievaluasi karena
baru
dapat diajarkan membedakan baik dan
buruk setelah anak berumur > 4
tahun
ANALISA
DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
POHON MASALAH
|
MASALAH
|
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
|
Virus/Bakteri
¯
|
|
- Ibu klien
mengatakan anaknya sering spastik
|
Mengenai CNS
¯
|
Resiko
Kontruaktur
|
|
Kerusakan Susunan
Saraf Pusat
|
|
Data Obyektif
|
¯
|
|
- Anak sering
spastik ± 3-4 kali dalam 3
jam
|
Kejang / spastik
|
|
|
¯
|
|
|
-
Kontraktur
|
|
|
-
Resiko Trauma
|
|
|
|
|
Data S
|
Paralisys Otot-
otot Menelan
|
Gangguan
Pemenuhan Nutrisi
|
Data Obyektif :
|
¯
|
|
- Teropong Sonde
|
Asupan Nutrisi
per-oral kurang
|
|
- Diet 3x100 cc
tem sonde
|
¯
|
|
- Susu Dancow
6x100cc
|
Nutrisi kurang
|
|
|
|
|
Data :
|
Daya Tahan
Terhadap Infeksi
|
Resiko Gannguan
Integritas Kulit
|
S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak
bisa menggerakkan seluruh tubuhnya
|
¯
|
|
|
Mudah Infeksi
|
|
|
¯
|
|
|
Gangguan Integritas
|
|
Data Obyektif :
|
|
|
- Tidak bisa
bergerak
|
|
|
- Klien sering
ngompol
|
|
|
(kulit sering
basah )
|
|
|
|
|
|
Diagnosa
keperawatan yang timbul :
1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d
replek batuk tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d perubahan pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik
berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya
mobilisasi dan intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d
daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.
Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan
napas b/d replek batuk yang tidak
Ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam
perawatan )
Kriteria Hasil
-
Jalan nafas bebas ( bersih )
-
Tidak ada suara napas tambahan
-
Tidak ada ronchi kanan / kiri
-
Tidak ada whezing kanan /kiri
-
R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
ketidak efektifan yang akan diberikan
R/
dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/
mengencerkan riak
3.
Lakukan seetion setiap ada riak /
sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan
tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/
Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.
Diagnosa
keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2
minggu)
Kriteria hasil :
-
Berat badan naik,LLA bertambah
-
Turgor baik
-
Conjungtifa merah mudah
-
Hb bertambah
Intervensi
1.Berikan
penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi
tubuh dan cara mengatasinya
R/
Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2.Berikan
makan personde
3x100cc
tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim
sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12
tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3. Lakukan penimbangan berat badan setiap
3kali sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
4.
Observasi gejala kardinal setiap
3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat
dilakukan intervensi segera
Diagnosa
keperawatan prioritas III
Resiko terjadi
kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak
terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria
hasil :
-
Tidak terjadi kotruktur
-
Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2.
Lakukan latihan pasif secara bertahap
mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3.
Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.